ביטוח בריאות פרטי מול השב״ן של קופת החולים: מה כדאי למשפחה

מערכת הבריאות בישראל בנויה משכבות, וזה אחד הדברים המבלבלים ביותר עבור משפחות. יש את סל הבריאות הממלכתי, שכל תושב זכאי לו. מעליו יש את השירותים המשלימים של קופות החולים, הידועים בשם שב״ן. ומעל אלה יש ביטוחי בריאות פרטיים שנמכרים על ידי חברות הביטוח. משפחות רבות משלמות על כל השכבות האלה בלי לדעת בדיוק מה כל אחת נותנת, והתוצאה היא לעיתים כפל ביטוחי מיותר, ולעיתים דווקא חורים בכיסוי. במדריך הזה ננסה לעשות סדר.

השכבה הראשונה: סל הבריאות הממלכתי

כל תושב ישראל מבוטח בביטוח בריאות ממלכתי דרך קופת החולים שבה הוא חבר. הסל כולל ביקורים אצל רופאים, אשפוזים, ניתוחים, תרופות שנמצאות בסל, בדיקות ושירותים רבים נוספים. מדובר בבסיס רחב ואיכותי יחסית, שמכסה את רוב הצרכים הרפואיים.

המגבלות של הסל מוכרות לרבים: זמני המתנה לרופאים מומחים ולניתוחים מסוימים, חוסר אפשרות לבחור מנתח, ותרופות חדשות שעדיין לא נכנסו לסל. בדיוק את הפערים האלה נועדו לכסות השכבות הנוספות.

חשוב להכיר את הזכויות שלכם בסל לפני שרוכשים ביטוחים נוספים. לפעמים מתברר ששירות שחשבתם לשלם עליו בנפרד כבר כלול בסל הבסיסי.

השכבה השנייה: השב״ן של קופת החולים

השב״ן הוא תוכנית ביטוח משלים שמציעה כל קופת חולים לחבריה, בדרך כלל בכמה רמות. הוא כולל הנחות על שירותים שאינם בסל, כמו טיפולי שיניים מסוימים, רפואה משלימה, טיפולים פרא רפואיים, וכן אפשרות לבחור מנתח ולקבל השתתפות בניתוחים בבתי חולים פרטיים שבהסדר.

אחד היתרונות הגדולים של השב״ן הוא שאין בו חיתום רפואי במובן המקובל בביטוחים פרטיים, והמחיר נקבע לפי גיל ולא לפי מצב בריאותי. עם זאת, יש תקופות אכשרה, כלומר תקופה מתחילת ההצטרפות שבה חלק מהשירותים עדיין לא זמינים.

מגבלה חשובה של השב״ן היא שהוא קשור לקופה. אם תעברו קופה, תצטרכו להצטרף לשב״ן של הקופה החדשה, ולעיתים לעבור שוב תקופות אכשרה. בנוסף, הקופה רשאית לשנות את השירותים והתנאים בכפוף לאישור הרגולטור.

השכבה השלישית: ביטוח בריאות פרטי

ביטוח בריאות פרטי נרכש מחברת ביטוח, ויכול לכלול מגוון כיסויים: ניתוחים בארץ ובחו״ל, השתלות, תרופות שאינן בסל, התייעצויות עם רופאים מומחים, בדיקות אבחנתיות מהירות וכיסויים נוספים. הפוליסה עשויה להיות אישית או קבוצתית, למשל דרך מקום העבודה.

היתרון של הביטוח הפרטי הוא היקף הכיסוי, שבתחומים מסוימים רחב יותר מהשב״ן. החיסרון הוא המחיר, שעולה לרוב עם הגיל, והחיתום הרפואי, שבמסגרתו חברת הביטוח עשויה להחריג מצבים רפואיים קיימים.

בשנים האחרונות שונה המבנה של ביטוחי הבריאות הפרטיים כך שהמבוטח יכול לבחור בין פוליסה שמשלימה את השב״ן, כלומר מכסה רק את מה שהשב״ן לא מכסה, לבין פוליסה שמכסה מהשקל הראשון. ההבדל במחיר עשוי להיות משמעותי.

כפל ביטוחי: איך מזהים ואיך נמנעים

כפל ביטוחי קורה כשאתם משלמים על אותו כיסוי פעמיים או יותר. זה נפוץ מאוד: למשל, ביטוח ניתוחים דרך העבודה, ביטוח ניתוחים פרטי וביטוח ניתוחים דרך השב״ן. במקרה של ניתוח, לא תקבלו פיצוי משולש, אלא בדרך כלל רק כיסוי אחד, וכך חלק מהכסף ששילמתם הלך לחינם.

הצעד הראשון הוא לעשות רשימה של כל הביטוחים שיש לכם ולבני המשפחה. אפשר להיעזר במערכת הממשלתית שמרכזת מידע על הפוליסות של כל מבוטח, הזמינה דרך אתר רשות שוק ההון. כך תוכלו לראות את כל התמונה במקום אחד.

• בדקו אילו כיסויים חוזרים בין הפוליסות השונות.
• בדקו את הביטוחים הקבוצתיים דרך מקומות העבודה של בני הזוג.
• זכרו שגם ילדים מבוטחים לעיתים בכמה מקומות במקביל.
• לפני ביטול פוליסה, ודאו שהכיסוי החלופי באמת מתאים לכם.

איך בונים מעטפת נכונה למשפחה

אין תשובה אחת שמתאימה לכולם. משפחה צעירה ובריאה עשויה להסתפק בשב״ן ברמה הבסיסית ובפוליסה פרטית ממוקדת. משפחה עם מצבים רפואיים מורכבים, או עם הורים מבוגרים שעדיין לא מבוטחים, צריכה לחשוב אחרת.

כמה שאלות שכדאי לשאול: מה הכי חשוב לכם, בחירת מנתח, קיצור זמני המתנה או גישה לתרופות חדשות? האם יש היסטוריה רפואית במשפחה שמגדילה את הסיכון למחלות מסוימות? כמה אתם יכולים לשלם בכל חודש בלי להכביד על התקציב?

חשוב לזכור שביטוח בריאות הוא החלטה לטווח ארוך. ביטול פוליסה היום והצטרפות מחדש בעוד כמה שנים עלולים להיות יקרים יותר, ובמקרים מסוימים לכלול החרגות על מצבים רפואיים שהתפתחו בינתיים. לכן כדאי לשקול היטב לפני כל שינוי.

המלצה לבדיקה מקצועית

מאחר שתחום ביטוחי הבריאות מורכב ומשתנה, ההמלצה היא להיעזר בגורם מקצועי. סוכן ביטוח, יועץ ביטוח בעל רישיון או מתכנן פיננסי יכולים לעבור איתכם על כל הפוליסות, לזהות כפילויות וחורים ולהציע מבנה שמתאים לצרכים ולתקציב של המשפחה.

כדאי לבצע בדיקה כזו פעם בכמה שנים, וגם בצמתים חשובים בחיים: נישואים, לידת ילד, החלפת מקום עבודה או פרישה. כל אחד מהאירועים האלה משנה את הצרכים ואת הכיסויים הקיימים.

לסיכום

מערכת ביטוחי הבריאות בישראל כוללת שלוש שכבות: סל הבריאות הממלכתי, השב״ן של קופת החולים וביטוח פרטי. כל אחת מהן נותנת משהו אחר, ויחד הן יכולות לבנות מעטפת הגנה טובה למשפחה. המפתח הוא להבין מה יש לכם, לזהות כפל ביטוחי, לבחור את הכיסויים שבאמת חשובים לכם ולהתייעץ עם איש מקצוע. כך תוכלו להיות רגועים יותר ביום שבו תזדקקו לטיפול, ולשלם רק על מה שבאמת נחוץ.